基于洋蔥模型的社區(qū)全科醫(yī)師崗位完成力評估指標(biāo)系統(tǒng)建立研發(fā)

近年來，緊隨我國經(jīng)濟(jì)的高速成長、醫(yī)療服務(wù)程度的不停提高，住戶獲得的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有了顯著改進(jìn)。但與此同時顯現(xiàn)了新的沖突：慢性病的發(fā)病率和抱病率迅速上升，醫(yī)療費(fèi)用也隨之增長，加上醫(yī)療資源散布不合理等原因，絕對水平上加大了住戶的就診艱難[1]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)首要為轄區(qū)內(nèi)住戶供應(yīng)根本醫(yī)療服務(wù)和根本公共衛(wèi)生服務(wù)，社區(qū)全科醫(yī)師成為住戶的"健康守門人"，在執(zhí)業(yè)流程中短少"高精尖"醫(yī)療設(shè)施的輔助，其本領(lǐng)的上下將直接決議服務(wù)品質(zhì)的優(yōu)劣[2]。現(xiàn)在，我國社區(qū)全科醫(yī)師養(yǎng)成仍處在開拓階段，對社區(qū)全科醫(yī)師崗位完成力的需要尚不明確，對于社區(qū)全科醫(yī)師崗位完成力的運(yùn)用性研發(fā)相對缺少[3]，故有必須建立一套應(yīng)用于社區(qū)全科醫(yī)師崗位完成力的評估指標(biāo)系統(tǒng)。完成力常用在特定的工作崗位上，可以拿來差別績效程度[4]。洋蔥模型和冰山模型是現(xiàn)在常用的兩類完成力評估模型，此中洋蔥模型是在冰山模型的根基上演變而來，其特點是把完成素養(yǎng)由內(nèi)到外概述為層層包裹的構(gòu)造：中心是動機(jī)，接著由外向外分別為個性、自我價值觀、社會腳色、立場、常識、技藝[5]。本研發(fā)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)核心為研發(fā)現(xiàn)場，旨在建立一套用來評估社區(qū)全科醫(yī)師崗位完成力的指標(biāo)系統(tǒng)，進(jìn)而為此后有目標(biāo)、有方向地養(yǎng)成與稽核社區(qū)全科天才供應(yīng)理論根據(jù)。1　目標(biāo)與方式1.1　建立課題小組

于2020年12月建立課題小組，課題小構(gòu)成員共計10名。此中，社區(qū)一線全科醫(yī)師5名、社區(qū)行政治理者3名，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科醫(yī)師2名；頂級職稱5名、中級職稱5名。課題小組的首要任務(wù)含蓋：制定社區(qū)全科醫(yī)師崗位完成力評估指標(biāo)系統(tǒng)，設(shè)計顧問咨詢表，遴選咨詢顧問，組織顧問展開咨詢活動，對咨詢的結(jié)果進(jìn)行解析、研討。1.2　基于洋蔥模型初步建立社區(qū)全科醫(yī)師崗位完成力評估指標(biāo)系統(tǒng)1.2.1　文獻(xiàn)檢索

課題小組于2021年1月，以"崗位職責(zé)" "全科醫(yī)師/師" "指標(biāo)" "完成力" "模型"和"family doctor" "general physician" "indicators" "competency" "mode"等為要害詞，體系檢索中國知網(wǎng)、萬方信息常識服務(wù)平臺、Medline（Ovid）、PubMed及網(wǎng)絡(luò)信息庫資源，以獲得和本研發(fā)內(nèi)容有關(guān)的文獻(xiàn)。檢索時間限制為2010—2020年，文獻(xiàn)語種限制為中、英文。1.2.2　資料解析與系統(tǒng)建立

洋蔥模型的特征在于凸顯完成力的層級性：理論常識和技藝屬于洋蔥模型最外層，職業(yè)素養(yǎng)是中心層，自我領(lǐng)悟、本領(lǐng)與立場價值屬于旁邊層。洋蔥模型能有效反饋、顯示素養(yǎng)與潛在素養(yǎng)之間的關(guān)聯(lián)[5,6]。該模型與社區(qū)全科醫(yī)師有生機(jī)但頭腦缺少批駁性、根本理論常識和技藝程度有待提升、持續(xù)教育或培訓(xùn)踴躍性不高等特點相符[7]。因而，課題小組以洋蔥模型為框架，對歸入文獻(xiàn)進(jìn)行匯總解析，初步建立了社區(qū)全科醫(yī)師崗位完成力評估指標(biāo)系統(tǒng)。在該系統(tǒng)中：第一層為中心層，評估社區(qū)全科醫(yī)師的"職業(yè)素質(zhì)"；第二次為旁邊層，評估社區(qū)全科醫(yī)師的"本領(lǐng)"；第三層為表層，評估社區(qū)全科醫(yī)師的"根本理論常識"和"根本操控技藝"。初步設(shè)計的指標(biāo)系統(tǒng)含蓋6個一級指標(biāo)、14個二級指標(biāo)、43個三級指標(biāo)。1.3　德爾菲法1.3.1　顧問遴選

采取目標(biāo)抽樣法，在上海市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)核心中遴選全科醫(yī)師52名。歸入規(guī)范：（1）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)核心工作≥8年；（2）工作崗位為全科醫(yī)療崗或全科有關(guān)行政治理崗；（3）擁有副頂級及以上職稱；（4）對本研發(fā)知情認(rèn)同，且被迫參與。1.3.2　顧問咨詢

采取德爾菲法展開兩輪顧問咨詢，向參加顧問簡介本研發(fā)的背景、目標(biāo)及展開方式，獲取知情認(rèn)同后，以線上方法（微信、電子郵件等）發(fā)送函詢問卷[8]。第1輪顧問咨詢于2021年2月展開，函詢內(nèi)容含蓋：（1）本研發(fā)項目簡介與知情認(rèn)同書；（2）顧問的根本狀況，如性別、年紀(jì)、最高學(xué)歷、職稱、社區(qū)衛(wèi)生工作年限、研發(fā)方向、當(dāng)下工作崗位等；（3）初擬社區(qū)全科醫(yī)師崗位完成力評估指標(biāo)系統(tǒng)及各指標(biāo)闡明，請顧問采取Likert 5級評分法對各項指標(biāo)的首要性進(jìn)行評估，5劃為很首要、4劃為首要、3劃為通常、2劃為不首要、1劃為很不首要，同時在每項指標(biāo)后設(shè)立看法欄；（4）顧問對各項指標(biāo)的認(rèn)識水平和判定根據(jù)：認(rèn)識水平設(shè)定為很不認(rèn)識（0）、較不認(rèn)識（0.2）、通常（0.4）、較認(rèn)識（0.6）、認(rèn)識（0.8）、很認(rèn)識（1.0）6個品級，對指標(biāo)的判定根據(jù)按該項根據(jù)對顧問的牽連水平（大、中、小）設(shè)定為理論解析（0.3、0.2、0.1）、工作經(jīng)歷（0.5、0.4、0.3）、海內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)（0.1、0.1、0.1）、直觀感覺（0.1、0.1、0.1）。依據(jù)第1輪函詢結(jié)果，不滿足下列任一規(guī)范的指標(biāo)被刪除：首要性賦值均數(shù)≥3.50分，變異系數(shù)≤0.25，滿分比≥20.0%[9]。針對函詢顧問的開放性看法，課題小構(gòu)成員進(jìn)行專題研討，依據(jù)顧問咨詢看法，點竄部份指標(biāo)，進(jìn)而生成第2輪顧問咨詢表。第2輪咨詢于2021年3月展開，函詢內(nèi)容含蓋第1輪函詢的點竄看法及依據(jù)第1輪函詢結(jié)果調(diào)節(jié)后的指標(biāo)系統(tǒng)，不滿足下列任一規(guī)范的指標(biāo)被刪除：首要性賦值均數(shù)≥3.70分，變異系數(shù)≤0.21，滿分比≥25.0%[9]。針對函詢顧問的開放性看法，課題小構(gòu)成員進(jìn)行專題研討，依據(jù)顧問咨詢看法，點竄部份指標(biāo)，進(jìn)而生成第3輪顧問咨詢表。若看法趨于一致或無點竄看法，則不再進(jìn)行第3輪咨詢。1.4　統(tǒng)計學(xué)方式

采取Excel 2010軟件錄入信息，采取SPSS 19.0統(tǒng)計軟件解析信息。分別計算兩輪函詢中各指標(biāo)的滿分比、首要性賦值均數(shù)、變異系數(shù)。顧問踴躍水平以問卷有效回收率表示，問卷有效回收率越高標(biāo)明顧問的踴躍性越高；顧問權(quán)威系數(shù)依據(jù)公式"權(quán)威系數(shù)=（認(rèn)識系數(shù)+判定系數(shù)）/2"計算；顧問看法協(xié)作水平采取肯德爾協(xié)作系數(shù)表示，以>0.3為顧問看法協(xié)作水平可接受[10,11]。通過Yaahp軟件結(jié)構(gòu)層級模型，采取層級解析法檢查各級指標(biāo)的邏輯一致性，并確認(rèn)指標(biāo)權(quán)重，判定矩陣的一致性比例（CR值）<0.100時方被接受[12]。2　結(jié)果2.1　函詢顧問的根本狀況

52名函詢顧問均擁有市級及以上全科醫(yī)學(xué)師資證書和全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)歷經(jīng)。此中，男21名（40.4%），女31名（59.6%）；年紀(jì)為35~54歲，平均年紀(jì)為（42±6）歲；最高學(xué)歷為本科33名（63.5%），碩士19名（36.5%）；擁有副頂級職稱45名（86.5%），頂級職稱7名（13.5%）；社區(qū)衛(wèi)生工作年限為0~10年15名（28.9%），11~20年23名（44.2%），>20年14名（26.9%）；研發(fā)方向均為全科醫(yī)學(xué)；當(dāng)下工作崗位為一線全科醫(yī)師16名（30.8%），全科有關(guān)行政治理9名（17.3%），一線全科醫(yī)師兼行政治理27名（51.9%）。2.2　顧問踴躍水平

兩輪函詢均頒發(fā)問卷52份，回收有效問卷52份，問卷的有效回收率均為100.0%。2.3　顧問權(quán)威水平

本研發(fā)函詢顧問的判定根據(jù)系數(shù)為0.904，認(rèn)識水平系數(shù)為0.916，權(quán)威系數(shù)為0.910。2.4　顧問咨詢結(jié)果2.4.1　第1輪函詢

52名咨詢顧問對6個一級指標(biāo)、14個二級指標(biāo)、43個三級指標(biāo)進(jìn)行首要性評分。此中，一級指標(biāo)首要性賦值均數(shù)為4.18~4.69分，變異系數(shù)為0.08~0.17，滿分比為26.9%~33.1%；二級指標(biāo)首要性賦值均數(shù)為3.51~4.65分，變異系數(shù)為0.07~0.25，滿分比為23.7%~31.6%；三級指標(biāo)的首要性賦值均數(shù)為3.56~4.71分，變異系數(shù)為0.06~0.25，滿分比為21.4%~30.8%。第1輪的各項指標(biāo)均滿足規(guī)范，故沒有指標(biāo)刪除，但有5名顧問提出了點竄倡議，分別為：（1）"臨床營業(yè)本領(lǐng)"維度"理論常識"二級指標(biāo)下的三級指標(biāo)中加大"中藥合適技術(shù)常識"；（2）"臨床營業(yè)本領(lǐng)"維度"綜合本領(lǐng)"二級指標(biāo)下的三級指標(biāo)中加大"臨床頭腦"；（3）"公共衛(wèi)生本領(lǐng)"維度"防備保健常識"二級指標(biāo)下的三級指標(biāo)中加大"健康評價與治理"；（4）"人文素質(zhì)"維度"法理法規(guī)"二級指標(biāo)下的三級指標(biāo)中加大"醫(yī)療投訴/糾葛"；（5）"其余方面"維度加大"經(jīng)濟(jì)學(xué)"二級指標(biāo)，并下設(shè)三級指標(biāo)"醫(yī)療費(fèi)用治理"。通過查看海內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)、展開課題項目組專題研討，采納顧問所提上述5條倡議，并刷新至第2輪問卷中。2.4.2　第2輪函詢

第2輪咨詢依據(jù)第1輪的咨詢結(jié)果，在原有指標(biāo)的根基上加大了1個二級指標(biāo)（6.2經(jīng)濟(jì)學(xué)）和5個三級指標(biāo)（2.1.3中藥合適技術(shù)常識、2.3.5臨床頭腦、3.1.1健康評價與治理、4.2.1醫(yī)療投訴/糾葛、6.2.1醫(yī)療費(fèi)用治理），共計6個一級指標(biāo)、15個二級指標(biāo)、48個三級指標(biāo)。此中，一級指標(biāo)首要性賦值均數(shù)為4.21~4.70分，變異系數(shù)為0.07~0.16，滿分比為32.9%~39.0%；二級指標(biāo)首要性賦值均數(shù)為3.81~4.73分，變異系數(shù)為0.07~0.19，滿分比為30.1%~38.5%；三級指標(biāo)的首要性賦值均數(shù)為3.95~4.78分，變異系數(shù)為0.06~0.21，滿分比為27.2%~37.1%。第2輪的各項指標(biāo)均滿足規(guī)范，且無顧問提出點竄看法；故終極建立由6個一級指標(biāo)、15個二級指標(biāo)、48個三級指標(biāo)構(gòu)成的評估系統(tǒng)，各項指標(biāo)及權(quán)重見表1。

2.5　顧問協(xié)作水平

一級指標(biāo)的肯德爾協(xié)作系數(shù)為0.53（P<0.001），二級指標(biāo)的肯德爾協(xié)作系數(shù)為0.52（P<0.001），三級指標(biāo)的肯德爾協(xié)作系數(shù)為0.49（P<0.001）。3　研討

現(xiàn)在，對于完成力的研發(fā)多在麥克利蘭博士的研發(fā)根基上展開[13,14,15,16,17]。在全科醫(yī)師崗位完成力方面，國際首要依據(jù)世界家庭醫(yī)師組織（WONCA）提出的6種全科醫(yī)療中心本領(lǐng)框架來展開研發(fā)，含蓋：以患者為核心的照料本領(lǐng)、展開根基的衛(wèi)生服務(wù)本領(lǐng)、以社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)本領(lǐng)、處理根基臨床問題的本領(lǐng)、供應(yīng)總體服務(wù)的本領(lǐng)、綜合性服務(wù)的本領(lǐng)。而海內(nèi)在該方面的研發(fā)起步較晚，尚處于理論研發(fā)層面，運(yùn)用性研發(fā)尚不成熟，多采取定性方式進(jìn)行評價[8]。本研發(fā)以社區(qū)全科醫(yī)師的崗位需要、職責(zé)為根本條件，對現(xiàn)有的工作本領(lǐng)、工作指標(biāo)進(jìn)行解析與提取，旨在表現(xiàn)評估指標(biāo)的實用性，并對評估指標(biāo)進(jìn)行量化，以表現(xiàn)評估指標(biāo)的可丈量性與主觀性。

陸志敏等[18]、韓穎等[19]曾做了對于全科醫(yī)師崗位完成力評估指標(biāo)系統(tǒng)的開拓研發(fā)，已然生成了對應(yīng)的評估指標(biāo)系統(tǒng)。但緊隨近幾年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的迅速成長，原有的指標(biāo)系統(tǒng)已不可較好地評估現(xiàn)有的工作內(nèi)容與工作需要。本研發(fā)在此前研發(fā)者的根基上，汲取其在社區(qū)全科醫(yī)師崗位完成力方面的研發(fā)成果，以海外比較改善的天才養(yǎng)成模型為根基建立了指標(biāo)系統(tǒng)[20,21]。依據(jù)現(xiàn)在社區(qū)的實際狀況，本指標(biāo)系統(tǒng)：加大了中藥藥服務(wù)、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)本領(lǐng)等方面的常識，且交融了實際崗位的稽核治理與績效治理，加強(qiáng)常識、技藝指標(biāo)，不停強(qiáng)化洋蔥模型的"外殼"硬度；注重服務(wù)本領(lǐng)的提升，不停強(qiáng)化洋蔥模型"旁邊層"的內(nèi)涵建造；注重職業(yè)素養(yǎng)的養(yǎng)成，不停強(qiáng)化洋蔥模型的"中心"建造，進(jìn)而實行"以人為本"的服務(wù)觀念。此外，在本次評估指標(biāo)系統(tǒng)的設(shè)計中，終究把社會效率放在首位，凸出績效稽核的科學(xué)性，合理表現(xiàn)醫(yī)生勞動價值，把績效治理成為醫(yī)院成長的"指揮棒"[22]。因而，本研發(fā)生成的指標(biāo)系統(tǒng)更廣泛、更實用，適應(yīng)了新世紀(jì)背景下對社區(qū)醫(yī)療成長的需要。

本研發(fā)遴選副頂級及以上職稱的全科醫(yī)師為咨詢顧問，咨詢顧問均來自社區(qū)，71.1%在社區(qū)工作年限達(dá)10年以上，對社區(qū)衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)的詳細(xì)工作比較認(rèn)識?；?2名顧問對各評估指標(biāo)的首要性評分進(jìn)行指標(biāo)篩選，能夠較好地規(guī)避由于單一研發(fā)者客觀而構(gòu)成的選取性偏倚。兩輪咨詢的問卷有效回收率均為100%，顧問對本指標(biāo)系統(tǒng)的判定根據(jù)系數(shù)為0.904、認(rèn)識水平系數(shù)為0.916、權(quán)威系數(shù)為0.910。因此，本研發(fā)遴選顧問的踴躍性及對指標(biāo)系統(tǒng)的認(rèn)識度、權(quán)威水平很高，建立的指標(biāo)系統(tǒng)擁有絕對的科學(xué)性和應(yīng)用性。

綜上所述，新醫(yī)改提出要不停加大對基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)的投入，但政府的投入能否可有效提升基層衛(wèi)生體系的服務(wù)本領(lǐng)和運(yùn)行狀況在相當(dāng)水平上取決于醫(yī)療服務(wù)形式的變化和監(jiān)控效益的提高[23]。本研發(fā)體系、廣泛、有對于性地制訂了社區(qū)全科醫(yī)師崗位完成力評估指標(biāo)系統(tǒng)，可用來評估或稽核全科醫(yī)師的綜合素養(yǎng)，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)核心的人力資源治理起導(dǎo)向功效，并可為此后的全科醫(yī)師持續(xù)教育培訓(xùn)供應(yīng)考慮方向。但本研發(fā)建立的評估指標(biāo)系統(tǒng)尚不可以數(shù)據(jù)化措施動態(tài)展現(xiàn)社區(qū)全科醫(yī)師在個人本領(lǐng)方面的改變，更不可反映領(lǐng)域內(nèi)全科醫(yī)師隊伍的本領(lǐng)提高狀況。因而，下一階段，本研發(fā)組將在實踐的根基上，結(jié)合數(shù)據(jù)化措施持續(xù)改善評估指標(biāo)系統(tǒng)。

本文無利益矛盾。

考慮文獻(xiàn)略