基于SPO模型的家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評價研究

基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在我國主要以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的形式存在，在國外主要包括社區(qū)醫(yī)療中心、社區(qū)醫(yī)院和診所，通常稱為& # 34；初級保健辦公室& # 34；。中國的家庭醫(yī)生工作室是從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科診所逐漸衍生出來的新概念。2010年在上海提出，是全科醫(yī)生為簽約居民提供連續(xù)性、可及性、協(xié)調(diào)性、綜合性綜合服務(wù)的平臺和載體。作為家庭醫(yī)生整合衛(wèi)生資源的載體，家庭醫(yī)生工作室有必要繼續(xù)完善自身功能和質(zhì)量評價指標(biāo)體系，但目前國內(nèi)缺乏家庭醫(yī)生工作室質(zhì)量評價的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1]。因此，本文基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果(SPO)模型，檢索了一系列國內(nèi)外關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生工作室的研究，總結(jié)出基于衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果的質(zhì)量評價指標(biāo)體系，希望為下一步規(guī)范家庭醫(yī)生工作室的建設(shè)和發(fā)展提供參考。1 SPO模型介紹

SPO模型由DONABEDIAN[2]于1966年提出，主要用于評價醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，包括結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三個維度。結(jié)構(gòu)部分主要是指醫(yī)療健康服務(wù)中各種醫(yī)療資源的靜態(tài)匹配效率和關(guān)系，流程部分主要是指醫(yī)療健康服務(wù)運(yùn)行過程中的效率和質(zhì)量，結(jié)果部分主要是指醫(yī)療健康服務(wù)結(jié)束后的最終輸出結(jié)果。隨著研究的深入，KUNKEL等人[3]在2007年對SPO模型進(jìn)行了改進(jìn)，提出結(jié)構(gòu)和過程都會影響結(jié)果。SPO模型適用于不同類型的醫(yī)療健康服務(wù)質(zhì)量評價。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療健康領(lǐng)域的服務(wù)質(zhì)量評價。如VOYCE等[4]和葛等[5]應(yīng)用SPO模型構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量評價體系，冉龍耀等[6]應(yīng)用SPO模型構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險管理體系。與其他常用的基礎(chǔ)二級+衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)評價理論(層次分析法[7]，SERVQUAL評價模型[8])相比，SPO模型有其獨(dú)特的優(yōu)勢。詳情見表1。

2衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果

醫(yī)療基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)以實用、科學(xué)、合理和社會可接受的適宜方法和技術(shù)為基礎(chǔ)，個人和家庭充分參與，公平獲取，居民和國家負(fù)擔(dān)得起，所有人普遍獲得疾病預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理和康復(fù)服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)靠近人們的生活和工作場所，其提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生保健過程的第一要素[9]。因此，選擇醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用最廣泛的SPO模型來構(gòu)建基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生工作室健康服務(wù)質(zhì)量評價體系最為合適。具體來說，在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，結(jié)構(gòu)性指標(biāo)主要包括物力、財力、人力和組織等。，過程指標(biāo)主要包括對服務(wù)對象的標(biāo)準(zhǔn)化檢查、測試、治療、預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)[10]，結(jié)果指標(biāo)主要包括服務(wù)后的結(jié)果和必要投入的即時結(jié)果[10，11]。SPO模型三個維度符合邏輯鏈，基本包含了從服務(wù)開始到服務(wù)結(jié)束的全過程。三個環(huán)節(jié)相互結(jié)合，相互影響，可以科學(xué)評價家庭醫(yī)生工作室的健康服務(wù)質(zhì)量。本文以3spo模型為基礎(chǔ)，綜述了國內(nèi)外對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果質(zhì)量評價指標(biāo)體系的研究。

國內(nèi)外基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)研究者常采用調(diào)查法和文獻(xiàn)研究法建立評價體系[12，13]。也就是說，首先確定指標(biāo)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)篩選出初始指標(biāo)，將指標(biāo)分類填入SPO模型中，建立初步評價體系；然后根據(jù)評價體系制定調(diào)查問卷，發(fā)放給相關(guān)領(lǐng)域的專家。最后，研究者根據(jù)專家的反饋結(jié)果對指標(biāo)進(jìn)行增刪，并對指標(biāo)的有效性、敏感性和可操作性進(jìn)行檢驗，最終建立科學(xué)合理的評價體系。發(fā)達(dá)國家家庭醫(yī)生工作室健康服務(wù)評價起步較早，健康服務(wù)體系相對完善，更加注重健康服務(wù)質(zhì)量的評價。如BMJ發(fā)表的一篇關(guān)于評價醫(yī)療健康服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)的綜述，以物理環(huán)境、文化建設(shè)、團(tuán)隊培養(yǎng)、溝通能力為結(jié)構(gòu)性指標(biāo)[14]；英國質(zhì)量與結(jié)果框架(QOF)量化了與信息記錄和系統(tǒng)相關(guān)的指標(biāo)[15]，以信息系統(tǒng)建設(shè)、提供信息技能培訓(xùn)和提高團(tuán)隊建設(shè)為結(jié)構(gòu)性指標(biāo)[16]，哮喘、房顫、癌癥、冠心病、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺病(COPD)、阿爾茨海默病、抑郁癥、糖尿病、癲癇、心力衰竭、高血壓、學(xué)習(xí)障礙、精神健康、骨質(zhì)疏松癥二級預(yù)防、臨終關(guān)懷、外周動脈疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、中風(fēng)和短暫性腦缺血發(fā)作等69項二級預(yù)防指標(biāo)，作為過程指標(biāo)。一項涉及美國12個州的1，181家中小型基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)促進(jìn)戰(zhàn)略研究，支持通過移動全科醫(yī)生工作室、醫(yī)療助理和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)解決農(nóng)村地區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)日益不平等的問題[17]。瑞士的一項研究采用德爾菲法選取了56個優(yōu)先指標(biāo)、199個主要指標(biāo)和80個次要指標(biāo)，其中醫(yī)療培訓(xùn)的工作流程和信息化作為重要的結(jié)構(gòu)性指標(biāo)被提及[13]。在南非的初級衛(wèi)生保健評估[18]、泰國的國家基礎(chǔ)醫(yī)療計劃[19]和奧地利的研究[20]中，團(tuán)隊建設(shè)(如團(tuán)隊類型和團(tuán)隊專業(yè))被作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)指標(biāo)。來自意大利的一項研究指出，合理用藥[21]可以作為一個過程指標(biāo)；同樣，來自美國[16]、加拿大[22]、瑞士[23]和土耳其弗吉尼亞[24]的關(guān)于基層醫(yī)療質(zhì)量的隊列研究和相關(guān)研究[25]也指出，家庭醫(yī)生的簽約和慢性病(糖尿病和高血壓)的管理可以作為評估住院治療效果和不良結(jié)局的過程指標(biāo)。

國內(nèi)大多數(shù)研究采用單一指標(biāo)評價社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，很少有研究建立基于SPO模型的評價指標(biāo)，且大多缺乏有效性和敏感性檢驗。魯平等[26]和劉長明等[27]提出家庭醫(yī)生工作室應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，指出硬件配置(工作室命名、設(shè)施設(shè)備等。)、人員配備(團(tuán)隊建設(shè))、工作模式(與居委會合作)、工作人員職責(zé)可以作為結(jié)構(gòu)性指標(biāo)。一項回顧性研究指出，家庭醫(yī)生工作室可以采取全科診療、醫(yī)學(xué)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、健康咨詢、營養(yǎng)指導(dǎo)、熱線電話、心理咨詢、雙向轉(zhuǎn)診等方式。作為衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價的過程指標(biāo)[28]。對中國31個省份400個縣的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價的橫斷面研究，其中包括12個西部省份的171個縣[29]。從制度建設(shè)、服務(wù)能力、應(yīng)用等方面選取27個結(jié)構(gòu)性指標(biāo)，對西部地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價。李偉[30]在北京市西城區(qū)家庭醫(yī)生工作室跑了一年后，基于實際經(jīng)驗，將5個一級指標(biāo)(簽約量、服務(wù)效果、門診量、服務(wù)意識和利用情況、滿意度)和15個核心二級指標(biāo)(居民對工作室醫(yī)務(wù)人員滿意度、健康評價率、持續(xù)服務(wù)率、健康生活方式指導(dǎo)率、慢病管理率、轉(zhuǎn)診成功率、人均慢病管理人數(shù)、高血壓控制率、 慢性病患者占簽約人數(shù)的比例、簽約人數(shù)占工作室人數(shù)的比例、糖尿病控制率、工作室日均門診量、定點(diǎn)治療率、體檢率)來評價家庭醫(yī)生工作室健康服務(wù)質(zhì)量。 然而，該系統(tǒng)尚未得到可持續(xù)的驗證和推廣，具有一定的局限性。4家庭醫(yī)生工作室服務(wù)評價的作用和建議

醫(yī)生工作室的服務(wù)評價功能包括:(1)驗證健康服務(wù)的效果，通過具體的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果指標(biāo)來衡量醫(yī)務(wù)人員的工作質(zhì)量。(2)提高家庭醫(yī)生工作室的服務(wù)水平。家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評估后，可以進(jìn)一步明確家庭醫(yī)生團(tuán)隊的工作目標(biāo)，督促團(tuán)隊成員完成個人工作目標(biāo)，在實踐中明確職責(zé)和工作內(nèi)容，有利于提高健康服務(wù)水平。

評價家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量的建議:(1)建立基于SPO模型的評價指標(biāo)。一般國外建立的指標(biāo)和評價體系都可以納入SPO模型的三個維度，使得評價體系合理清晰。未來在進(jìn)行我國家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評價研究時，建議從這三個維度入手，靈活運(yùn)用各種方法，避免評價指標(biāo)過于單一和寬泛。(2)注重評價標(biāo)準(zhǔn)和體系的可靠性、敏感性和可操作性。國外的衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)和評價體系一般都是經(jīng)過信度和效度檢驗，然后在醫(yī)療個機(jī)構(gòu)進(jìn)行實證研究?？煽啃?、敏感性和可操作性是指標(biāo)和評價體系的關(guān)鍵。在建立指標(biāo)和評價體系時，要考慮指標(biāo)的具體衡量方法，如指標(biāo)的評價標(biāo)準(zhǔn)、評價分值的設(shè)定等。5摘要

近年來，上海[31]，江蘇[32]，北京[30]等。都提到了家庭醫(yī)生工作室的建設(shè)，要求制定統(tǒng)一的建設(shè)管理指南、服務(wù)標(biāo)識等。，重點(diǎn)推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)融入家庭醫(yī)生工作室。2019年，為進(jìn)一步落實家庭醫(yī)生制度和簽約服務(wù)政策，探索適合不同區(qū)域特點(diǎn)的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，四川省在全省范圍內(nèi)開展家庭醫(yī)生示范工作室建設(shè)[33]，其中強(qiáng)調(diào)優(yōu)化工作室基礎(chǔ)設(shè)施等指標(biāo)，包括辦公設(shè)備，如辦公桌椅、探視椅、電腦、打印機(jī)等。診療設(shè)備，如檢查床、上臂血壓計、聽診器、卷尺等。通信設(shè)備，如固定電話和網(wǎng)絡(luò)；信息系統(tǒng)設(shè)備，如居民檔案管理系統(tǒng)、門診預(yù)約系統(tǒng)、居民簽約系統(tǒng)和雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)等。其他裝備，如工作服、家庭醫(yī)生的探視包等。

根據(jù)我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的研究，希望通過信息技術(shù)平臺的建設(shè)，鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院的協(xié)調(diào)，加大環(huán)境支持，協(xié)同發(fā)展醫(yī)防一體化服務(wù)，實現(xiàn)基層衛(wèi)生服務(wù)體系的現(xiàn)代化[34，35]。目前我國還沒有建立一套成熟的指標(biāo)體系來評價家庭醫(yī)生工作室的配置和建設(shè)情況。對家庭醫(yī)生工作室服務(wù)模式的評價主要基于對相關(guān)人群健康狀況、醫(yī)療需求、衛(wèi)生資源和衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)體系及其相互關(guān)系的綜合分析。基于家庭醫(yī)生工作室醫(yī)防結(jié)合的健康服務(wù)模式，建議采用SPO模型構(gòu)建家庭醫(yī)生示范工作室評價指標(biāo)體系，引導(dǎo)家庭醫(yī)生更好地探索和實踐家庭醫(yī)生制度，提高簽約居民健康水平和居民獲得感，同時為下一步推進(jìn)家庭醫(yī)生工作室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)提供理論依據(jù)。

這篇文章沒有利益沖突。

參考文獻(xiàn)省略